Meu plano de saúde negou terapia para TEA: o que fazer

Negativas de cobertura para terapias de transtorno do espectro autista (TEA) ainda são frequentes, mas a maioria não se sustenta: a lei e as normas da ANS são claras. Este artigo explica o que o plano é obrigado a cobrir e o caminho, em ordem, para reverter uma negativa, com prazos e canais oficiais.

O que o plano é obrigado a cobrir

A lei

• Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde): planos com segmento ambulatorial devem cobrir consultas médicas em número ilimitado e os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente (art. 12, I). O rol de procedimentos da ANS define a amplitude mínima (art. 10, § 4º).
• Lei nº 14.454/2022: acrescentou à Lei 9.656 o § 13 do art. 10, segundo o qual o rol é referência básica e, para tratamento prescrito pelo médico que não esteja no rol, a cobertura deve ser autorizada desde que haja comprovação de eficácia com base em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias.
• Lei nº 12.764/2012, art. 5º: a pessoa com TEA não pode ser impedida de contratar plano por causa da condição.

As normas da ANS

• RN nº 469/2021: alterou o rol (RN nº 465/2021) para tornar obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento/manejo do TEA, retirando o limite anual de sessões que existia.
• RN nº 539/2022: a partir de julho de 2022, cobertura obrigatória de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), grupo em que está o TEA.
• RN nº 541/2022: retirou as diretrizes de utilização que limitavam sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, tornando-as ilimitadas conforme a prescrição.
• RN nº 566/2022: fixa prazos máximos para o plano garantir o atendimento (consultas, terapias e exames). A ANS mantém a tabela atualizada em seu portal.

Resumindo: para TEA, o plano deve cobrir psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia sem limite de sessões, e o método é escolhido pelo médico, não pela operadora.

Negativas comuns e como respondê-las

Passo a passo para reverter a negativa

1. Organize a prescrição

Peça ao médico assistente um relatório com: CID, descrição do quadro, terapias indicadas, método (quando relevante), frequência semanal e justificativa. Relatórios genéricos são a principal causa de negativa "por falta de documentação".

2. Solicite a autorização e exija a negativa por escrito

Faça o pedido pelo canal oficial da operadora e anote o protocolo. Se negarem, peça a negativa por escrito, com o motivo. As normas da ANS obrigam a operadora a informar por escrito a justificativa da negativa quando solicitada; verbalmente não vale. Anote também o número de protocolo dessa solicitação.

3. Reclame na operadora e depois na ANS (NIP)

A ANS exige que você reclame primeiro na operadora. Com o protocolo em mãos, registre a reclamação na ANS por um dos canais:

• Disque ANS: 0800 701 9656 (dias úteis, 9h às 17h);
• formulário eletrônico no portal da ANS;
• atendimento para pessoas com deficiência auditiva: 0800 021 2105;
• núcleos presenciais da ANS.

A reclamação gera a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), enviada automaticamente à operadora. Para demandas assistenciais (negativa de cobertura), a operadora tem até 5 dias úteis para resolver. Segundo a ANS, oito em cada dez demandas se resolvem nessa etapa. Se não resolver, a ANS pode abrir processo administrativo e multar a operadora.

4. Procon

Em paralelo, o Procon do seu estado ou município recebe reclamações contra planos de saúde, que são relação de consumo. Alguns Procons têm força para mediar rapidamente.

5. Defensoria Pública ou advogado

Se a negativa persistir, ou se o caso for urgente (criança pequena esperando início de terapia, risco de regressão), procure a Defensoria Pública (gratuita para quem não pode pagar advogado) ou um advogado. É comum obter liminar determinando o início do tratamento em poucos dias, com base no relatório médico e na negativa por escrito. Pode-se pedir também o reembolso do que foi pago durante a espera.

Documentos para levar: contrato ou carteirinha do plano, relatório médico, protocolos, negativa por escrito, comprovante da NIP e recibos de terapias pagas.

Reembolso e prestador fora da rede

Se o plano não tem prestador para a terapia indicada, ou não cumpre os prazos da RN 566/2022, ele deve garantir o atendimento em prestador fora da rede, às suas custas, ou reembolsar. Guarde recibos com CNPJ/CPF, descrição da sessão e data. Se o contrato prevê reembolso livre, os valores seguem a tabela do contrato.

O que não fazer

• Não aceite negativa verbal nem pare de pedir por escrito.
• Não interrompa terapias em andamento sem antes registrar a NIP; a interrupção prejudica a pessoa e enfraquece o pedido.
• Não assine termos de "ciência de limite de sessões" sem orientação.
• Não deixe de guardar protocolos: o número do protocolo na operadora é exigido pela ANS para abrir a NIP.

Próximos passos

• Siga a jornada passo a passo: o plano negou.
• Entenda as terapias que estão sendo prescritas: terapias para TEA.
• Enquanto resolve, veja a alternativa pública: como conseguir atendimento pelo SUS.
• Panorama de todos os direitos: guia completo de direitos.
• Precisa estimar quanto custa pagar do bolso enquanto aguarda? calculadora de custo de terapias.