O plano de saúde é obrigado a cobrir terapias para TEA?
Cobertura, negativas, reembolso e como recorrer.
Negativas de cobertura para terapias de TEA ainda são frequentes, mas boa parte delas não se sustenta diante das normas da ANS. Em resumo: o plano regulado pela Lei nº 9.656/1998 deve cobrir psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para TEA sem limite de sessões, e o método é o indicado pelo médico assistente, não o escolhido pela operadora. A pessoa com TEA também não pode ser impedida de contratar plano por causa da condição (Lei nº 12.764/2012, art. 5º).
Por onde começar
O guia central é meu plano de saúde negou terapia: o que fazer. Ele reúne as normas (RN 469/2021, RN 539/2022, RN 541/2022 e os prazos da RN 566/2022), uma tabela com as negativas mais comuns e a resposta para cada uma, e o passo a passo em ordem: prescrição bem feita, pedido com protocolo, negativa por escrito, reclamação na ANS, Procon e, se preciso, Defensoria ou advogado.
Leia antes mesmo de pedir a primeira autorização. A causa mais comum de recusa "por falta de documentação" é um relatório genérico, e isso se resolve no consultório: peça ao médico CID, terapias indicadas, método quando relevante, frequência semanal e justificativa. O guia como preparar a consulta ajuda a sair de lá com tudo por escrito.
O que mais acontece
- "Só cobrimos X sessões por ano." As normas da ANS retiraram esse limite para TEA.
- "Não temos terapeuta credenciado." O plano deve garantir o atendimento nos prazos da ANS; sem rede, precisa autorizar fora dela ou reembolsar. Guarde recibos com CPF ou CNPJ, data e descrição da sessão.
- "Acompanhante terapêutico na escola não tem cobertura." É uma negativa frequente e discutida. Entenda a diferença entre o AT e o apoio que a escola deve oferecer em profissional de apoio, acompanhante especializado e AT.
- Terapia em andamento ameaçada. Não interrompa antes de registrar a reclamação na ANS. Nas demandas de cobertura, a operadora tem até 5 dias úteis para resolver depois da notificação (NIP).
Enquanto a negativa não se resolve
Planeje o curto prazo sem abrir mão do direito. O SUS pode cobrir parte do atendimento (como conseguir atendimento pelo SUS), e a calculadora de custo de terapias ajuda a estimar o que seria pago do bolso. Numa ação judicial, é possível pedir também o reembolso do que foi pago durante a espera. Outras formas de aliviar o orçamento estão em como reduzir os custos do tratamento.
Próximos passos
- Siga a jornada meu plano negou.
- Anote todos os protocolos: o número dado pela operadora é exigido para abrir a reclamação na ANS.
- Entenda o que está sendo prescrito em terapias para TEA.
Guias deste tema
Perguntas frequentes sobre planos de saúde
O plano pode limitar o número de sessões de terapia para TEA?
Não. Desde 2022, normas da ANS retiraram o limite de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para beneficiários com TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, e determinaram a cobertura de qualquer método indicado pelo médico assistente, inclusive ABA. A Lei nº 14.454/2022 reforça a cobertura de tratamentos fora do rol quando há evidência científica. A frequência é definida pelo médico, não pelo plano.
O plano negou a terapia do meu filho. Quais os passos?
- Peça a negativa por escrito com protocolo; 2) registre reclamação na ouvidoria do plano; 3) abra reclamação na ANS (0800 701 9656 ou gov.br/ans), que notifica a operadora; 4) se persistir, procure a Defensoria Pública ou um advogado para pedir tutela de urgência. Guarde o pedido médico com CID, terapia, método e frequência, pois ele fundamenta todo o recurso.
E se o plano não tem terapeuta credenciado perto de mim?
A operadora é obrigada a garantir o atendimento nos prazos máximos da ANS. Se não há prestador na rede credenciada do município ou não há vaga no prazo, ela deve indicar um prestador fora da rede e arcar com o custo ou reembolsar integralmente, mesmo em planos sem cláusula de reembolso. Faça o pedido por escrito e, sem resposta, reclame na ANS.
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